제1장사례관리란 무엇인가?

제1장

사례관리란 무엇인가?

(What is Case Management?)

 

사례관리는 여러 사람의 원조자로부터 동시에 도움이 필요한 다양한 문제가 있기 때문에, 삶이 만족스럽지 못하거나 생산적이지 못한 사람들을 돕는 하나의 과정이다. 한편, 사례관리는 지지망을 개발하거나 증진시키는 것에 노력을 집중한다. 지지망이란 유휴의 인간 조직으로서, 이 조직은 어떤 특별한 클라이언트를 돕기 위하여 사례관리자에 의해서 클라이언트의 활동들이 조정되어지기 바라는 공통된 욕구를 통합한다. 다시 말해서 사례관리란 클라이언트의 지식, 기술, 태도를 증진시킬 뿐 아니라 지지망을 활용할 수 있는 클라이언트의 능력을 강화하는 것에 초점을 두고 있다.

사례관리 모델은 연속적인 원조 과정을 활용한다. 이 연속적인 원조 과정은 클라이언트와 함께 하는 자연스러운 활동 과정이다. 이 과정에는 클라이언트를 개입시키고, 포괄적인 사정을 수행하고, 서비스 계획들을 개발하며 서비스를 접근시키고 장애물을 극복하며, 서비스를 조정하고 추적하며, 계획을 변경시켜야 할지 철수를 시작해야 할지를 결정하기 위해서 클라이언트와 함께 재평가하는 것 등이 포함된다.

위에서 제시된 모든 과제들을 수행하기 위해서 사례관리자는 다음의 세 가지 기능 또는 역할을 한다. 즉, 상담자, 조정자, 옹호자이다.

 

 

사례관리 기능

 

상담자

상담자로서, 사례관리자의업무는 클라이언트에 대한 이해를 발전시키고 클라이언트가 스스로 지지망을 개발하고 유지하는 방법을 알 필요가 있다는 사실을 가르치는 것이다. 때때로 클라이언트들은 새로운 지식이나 기술이 필요하다. 때로는 그들 자신에 대해서 새로운 것을 학습할 필요가 있다. 사례관리자는 클라이언트와의 신뢰 관계를 발전시키는데, 이러한 관계는 클라이언트의 행동 속에 있는 역기능적인 패턴을 점검하는 것을 가능하게 하고, 보다 유용한 패턴의 개발을 촉진시킨다.

Ed Dundee의 사례를 보면, 그의 아내인 Shirley는 Ed 만큼 상담이 필요했다. Ed는 동맥류 파열로 인하여 부분적인 뇌손상을 입었는데, 그 당시 그는 60세로서 근면한 기계공이었다. 그는 물리치료와 작업 치료를 통하여 신체적 기능을 빨리 회복하였고 점차적으로 정신적 기능을 회복하고 있었다. 그러나 Ed는 자신이 병을 앓았다는 것에 대한 기억이 없었고 자신의 한계성에 대한 인식이 적었다. 그는 심각한 단기 기억상실과 정신적 혼란이 있었지만, 이러한 문제들을 다른 사람의 탓으로 돌렸다. 그의 아내와 딸은 그가 몸이 아팠었다고 얘기를 했지만 그는 좀처럼 믿으려고 하지 않았다. 그 당시 그는 병원에서 집으로 돌아온 것은 인정했고 몸이 평안한 느낌이 있었으나 집밖으로 한 구획도 벗어날 수가 없었다. 그는 골초였는데 담배에 불을 붙이고는 그 사실에 대해서 잊어 버렸다. 그는 자신의 차를 운전하기를 굉장히 원했으나 가족은 그 자신이나 남을 다치게 할까 봐 걱정이 되어서 자동차 열쇠를 감추었다. 자신의 병에 대한 이해 부족은 가족들이 견디기 힘들 정도로 심한 좌절감과 간헐적인 과격한 폭발을 야기시켰다.

Ed의 아내는 남편을 보살피는 것이 자신의 책임이라고 느꼈고, 누군가에게 도움을 요청하는 것을 마음 내키지 않아 했다. 그녀는 남편이 한 밤중에 깨어나서 집밖으로 나가지나 않을까 염려가 되어서 밤에 잠을 자는 것조차도 두려워했다. 그녀는 가끔 남편의 분노의 표적이 되기도 했다. 그녀는 남편의 질병의 성질에 대해서 이해하고 있음에도 불구하고 자신에 대한 남편의 처우에 대해서 화가 났고 분개했다. 그리고 나서는 화를 낸 것에 대해서 죄책감이 들어서 더욱 열심히 남편을 도우려고 노력했다. 그녀는 도움을 받기를 거부했으며, 2주만에 완전히 지쳐 버렸다.

사례관리자는 Ed의 물리치료사였다. 그녀는 Ed와 그 아내를 위해서 상담을 했다. 그녀는 담당 의사들과 연락을 취했다. 또한 Ed가 병원에서 집으로 갔을 때에도 정기적인 간호를 받도록 조정하였다. 더욱 중요한 것은, 만약 Ed가 충분히 회복할 때까지 집에 머물러 있어야 한다면, 친구, 이웃, 확대가족들이 그녀에게 필요한 원조를 제공할 수 있도록 그들을 조직하는 것을 도왔다. 이러한 원조는 유용하지 않을 수도 있으나 Ed의 아내가 자신의 생각을 정리할 때까지 그녀의 일을 할 수 없을 거라는 느낌이 없이 그 원조를 받아들일 수가 있을 것이다.

 

조정자

사례관리자는 클라이언트의 문제와 원조자들로부터 도움이 필요한 욕구를 사정한다. 그녀는 계획을 수립하고 클라이언트가 이러한 원조자들과 효과적인 접촉을 할 수 있도록 돕는다. 필요하다면, 사례관리자는 갈등을 감소시키고 지지망의 효과성을 증진시키기 위해서 원조자들과 의사 소통을 한다.

위의 내용은 Frances Morton의 사례에서 잘 나타나 있다. 그녀는 개별 근무 간호사로서 일하면서 매우 적극적이고 독립적인 생활을 해 왔다. 그녀는 78세 때 만성암이라는 진단을 받았다. 처음에는 자신이 병에 걸렸다는 사실을 받아들이는 것 같았으나 자신이 죽어 가고 있다는 사실은 받아들이지 않았다. 그녀는 자신의 질병을 조금은 수용하였다. 그녀는 될 수 있는 한 혼자서 지내려고 계속 노력하였다. 결국은 딸과 딸의 가족 속으로 합류하긴 했지만 그것은 딸의 강요에 의해서 가능했다.

Frances의 사례관리자는 호스피스 사회사업가였다. 그녀의 일은, Frances가 가능한 한 오랫동안 딸의 집에 남아 있도록 하기 위해서 필요한 다양한 서비스를 조정하는 것이었다. Frances에게는 두 사람의 의사가 있었다. 그녀는 장기간 가정의가 있었고 또한 암 전문의도 있었다. 그녀의 통증이 심해질 때는 약사와의 정기적인 만남을 주선하고 약사가 의사와 의사 소통을 확실하게 하는 것이 중요했다. 또한 사례관리자는 가정간호를 필요한 만큼 조정하였다.

Frances의 딸과 사위가 동참했다. 그들은 Frances를 위해서 간호를 했고 그들의 일과 가족의 요구 사항을 유지시키려고 노력했다. 그들이 지쳤을 때 Frances와 함께 머물면서 가족들에게 도움을 줄 수 잇도록 하기 위하여 친구, 이웃, 자원 봉사자들을 연결하였다. 또한 사례관리자는 Frances가 자신의 질병에 직면하여 그녀가 맞이하게 될 죽음을 위한 계획을 세우도록 원조하였다.

 

옹호자

때때로 필요한 자원이 존재하지 않거나 어떤 클라이언트에게 제공되지 않는 경우가 있다. 사례관리자는 옹호자로서 필요한 도움이 유용하도록 만든다. 평소에, 사회는 클라이언트를 압도하는 요구 사항을 만들어 낸다. 이러한 경우에 사례관리자는 그 요구 사항을 완화시키고 그것에 드는 비용을 줄이기 위해서 옹호자로서 활동한다. Martin가족의 경우가 좋은 예이다.

Martin 가족은 매우 와해되고 혼란스러운 가족이다. Martin씨는 한꺼번에 며칠 동안 술을 먹어대는 만성 알코올중독자이다. 그는 바에서 싸움을 하고 음주운전으로 구속되는 등의 이유로 경찰에게는 잘 알려진 사람이다. 그의 부인은 충동적이고 지리멸렬한 사람이다. 만약 무슨 일이 마음에 들면 그 결과야 어떻든지 그것을 해 버린다. 그녀는 여섯 자녀에 대해서 사랑하고 관대했지만 그들에게 어떤 한계를 지워 주는 것에는 완전히 비효과적이었다.

Martin가족은 공적 부조와 Martin씨의 장애 수당을 받고 있었다. 그 부모는 돈 관리가 엉망이어서 계속해서 빚진 상태였다. 사례관리자는 아동 방임 예방 프로그램에서 일하고 있었는데, 그는 가스나 전기가 끊어지지 않게 하기 위해서 복지부나 전기, 가스관리 부서와 항상 중재하였다. 집은 항상 어수선하여서 Martin씨 부인은 가정봉사 기관에서 파견된 가정 봉사원과 함께 집안을 정리하고 깨끗하게 청소를 하였다. 자녀들은 모두 학교에서 문제가 많았다. 수년 동안 수많은 부모-교사 면담을 가졌음에도 불구하고, 학교 교사는 Martin가족이 비협조적이라고 느꼈다. 그 이유는 가족들이 자녀들을 위해서 만들어진 계획을 실시하는데 실패했기 때문이었다.

서비스 제공자들은 가족의 생활을 향상시키고자 하는 Martin가족의 동기와 능력에 대하여 냉소적이었다. 그래서, 사례관리자는 원조자들의 개입을 유지시키고 자녀들을 위한 특수한 교육적 원조를 신청하는 것에 초점을 맞추려고 노력했다.

 

사례관리를 급속하게 발전시키는 특질

사례관리의 활용은 이 책이 처음으로 출판된 이래로 십 년동안에 놀랄 만한 성장을 하였다. 다양한 현장으로 퍼졌을 뿐 아니라, 사례관리라는 이름 하에 매우 다양한 형태가 생겨났다. 다음에 언급하고자 하는 네 가지 형태는, 사례관리 팀들을 적극적으로 활용하는 것, 비공식적 원조자들의 보다 큰 활용, 지역사회로의 통합, 필요한 영역에 집중적인 서비스를 제공하는 형태 등이다. 다음으로는 우리들에게 익숙하거나 또는 어느 정도의 설명이 필요한 다양한 프로그램에 대해서 소개할 것이다.

 

집중적인 서비스를 위한 팀

적극적인 지역사회 치료(The Active Community Treatment, ACT) 팀들은 지역사회 정신 건강(CMH) 프로그램에서 활용되는데, 정신병원으로부터 지역사회로 복귀하는 클라이언트들과 함께 집중적으로 일을 한다. 이 팀의 목적은 새롭게 복귀한 클라이언트들이 지역사회 내에서 기능을 잘 유지하도록 하기 위해서 주(主) 사례관리자와 함께 일하는 것이다. 팀 구성원들은 클라이언트에 대한 집중적인 보호를 제공하고, 클라이언트의 위기에 반응하며 특별한 필요 사항들을 제공하기 위해서 지속저그로 유용하다. 이 프로그램은 장기간 동안 클라이언트를 위해서 유지되고 있다.

총괄 서비스는 위기 중에 있는 가족과 비행 청소년들을 돕기 위해서 사례관리자가 포함된 팀에 의해서 서비스가 제공된다. 한번 어떤 가족이 선별되어서 서비스가 제공되면, 특정한 기간에 가족과의 지속적인 관계를 유지한다. 이 프로그램은 가족들이 필요로 하는 모든 종류의 서비스를 제공할 다양한 원조자들을 활용한다. ACT 팀에서처럼, 어느 시간, 어느 장소에서나 서비스를 제공한다. 이러한 서비스는 2개월에서 4개월동안 유지된다. 이 기간 동안에 가족이 효과적으로 기능하도록 그들의 능력을 발전시키는 것이 기대되어진다.

 

기관간의 팀웍

어떤 시골 지역에서, 지방 유치장을 자주 드나드는 청소년들을 예방하기 위해서 세 기관이 함께 모였다. 참여한 집단은 사회 봉사부, 지역사회 정신 건강부 그리고 가족과 자녀를 돕는 지역 민간기관들이었다. 이 기관들이 함께 밀접하게 일을 했던 것은 비행 청소년 문제를 위해서 주정부가 제공한 보조금 때문이었다. 그 지역 기관 집단은 청소년들이 유치장에서 기거하는데 필요한 비용보다 더욱 적은 경비로써 아이들을 지역사회 내에서 활동적인 일을 유지시킬 수 있으리라고 생각했다. 세 기관에서 온 사례관리자들은 그 가족과 청소년과 함께 작업하기 위한 방법을 개발하기 위해서 정규적으로 만났다. 가족 성원들은 그 팀의 한 부분이 된다는 것을 이해했고, 각자는 어떤 결정을 할 때, 전문가들과 동등한 의결권을 가졌다. 사례관리 지도자는 아이와 가족에게 할 일을 할당했지만, 다른 사례관리자들은 동등한 입장에서 참여했다. 예산은 필요한 자원에 입각하여 세웠고, 세 기관은 모두 그 예산에 기여하였다. 그들은 작은집 내의 예비방, 가정 농구대, 계약을 유지하기 위한 비용 등을 위해서 예산을 효율적으로 사용했다.

정말로 재미있는 일화가 잇다. 어떤 발달 장애 아동이 무단결석 대문에 유치장으로 다시 들어오게 될 위기에 있었다. 사례관리자는 큰 아이들이 그 아이를 때리기 때문에 학교에 가지 않는다는 사실을 알게 되었다. 팀은 지방 대학에 다니고 있는 키 큰 대학생인 "친근한 고릴라"한 사람을 그 아이에게 붙여 주기로 부모들과 함께 결정하였다. 그는 매일 학교에 다녔고 특별반 교실에서 도움을 받았다. 그 아이는 더 이상 괴롭힘을 당하지 않았고 유치장 대신에 가정에서 지내면서 그 학기를 마쳤다. 보고서에 의하며, 이 프로그램은 유치장에 드는 비용보다 더 적은 비용으로 아이들이 특별한 비행 없이 지역사회 내에서 지낼 수 있게 하였다.

역시 시골 지역에 위치해 있는 지역사회 정신건강센터에서, 사례관리 팀은 해당 지역 내에 주거지가 없는 모든 클라이언트를 위한 책임을 지고 있었다. 이 클라이언트들을 위해서 정신 간호사를 포함한 다섯 명의 사례관리자가 있었다. 그들은 매주 만나서 각 클라이언트의 사례관리자가 보고한 클라이언트 상황에 대하여 협의를 하였고, 각 클라이언트에 대하여 다른 사례관리자들로부터 정보를 제공받았다. 할당된 사례관리자는 그 클라이언트에 대한 서류 작성을 책임진다. 여기에는 어떤 특정 사례관리자에 대해서 특별히 초점을 두지는 않는다. 어떤 주에는 사례관리자들이 무작위로 선택하여 그 클라이언트에게 도움을 준다. 이러한 체계는 단지 한사람만 아니라 클라이언트를 위한 연결 망을 확대하는 것에 목적이 있다. 클라이언트는 다양한 사례관리자들에게 노출되기 때문에 다양한 측면에서 클라이언트를 이해할 수 있는 장점이 있다.

 

특수한 기술을 가진 사례관리자들

어떤 중소도시에서, 지도 감독자가 한 사람만 있는 지역사회 정신건강센터 사례관리자들은 특수한 기술을 개발하도록 권면된다. 각 사례관리자는 클라이언트들의 욕구와 관련된 특별한 지식을 개발시켰다. 한 사람은 저 비용 주거에 대해서 대단한 지식이 있었다. 다른 사람들은 직업과 직업훈련에 대해서, 사회복지부의 기준에 대해서, 또는 정신 치료 약물의 성질과 부작용에 대해서 지식을 발전시켰다. 지도감독자는 그 집단의 발전을 촉진시켰고 새로운 지식을 공유하도록 격려하였다. 이러한 노력은 사례관리자 서로가 클라이언트에 대한 자문자로서 역할을 할 수 있게 한다.

 

사례관리자로서의 전직 클라이언트들

약물남용자들과 함께 작업하는 프로그램에서는, 회복 상태에 있는 선별된 전직 클라이언트들이 현재의 약물남용자들을 위한 사례관리자가 되기 위하여 훈련을 받고 있다. 선별은 신중하게 이루어지고 사례관리자들은 철저하게 지도 감독을 받는다. 이러한 사례관리자는 수련생이라고 표현되는데, 이들은 약물남용자와 중간 다리 역할을 하고 클라이언트들을 직접적으로 직면시키는 일을 한다. 이들은 팀의 일원으로 포함된다.

 

사례관리를 하는 가족 성원들

여러 경우에 있어서, 가족 성원들은 사례관리 역할을 수행하기 위한 훈련을 받는다. 그 이유는 가족성원들이 클라이언트에 대해서 장시간 동안 관심을 가지는 동료라고 이해하기 때문이다. 우리들의 경험에 의하면, 가족 사례관리자는 더욱 직접적인 양육이 필요한 비교적 복합적인 상황에서 사회봉사와 함께 작업하는 것을 배운 여성이다. 전문적인 사례관리자는 원조자가 역할을 성공적으로 수행할 수 있을지의 여부를 결정하기 위해서 가정원조자의 능력을 사정한다. 그들은 사례관리자들을 위한 훈련 프로그램에 참여토록 권면되는데 일이 매우 어렵게 될 때는 도움을 요청할 수가 있다. 이러한 특별한 사례관리에 있어서의 성공은 어떤 상황이 가족원의 능력을 능가할 대인지에 대한 시점과 결정에 따라서 좌우된다. 이러한 형태의 사례관리는 전문가에게 월급을 주는 것보다는 훨씬 비용 절감의 효과가 있다.

 

비용

현재, 비용은 수많은 사례관리 활동 영역에서 끊임없이 제기되는 문제이다. 비용 요소는 이리의 경험이 적거나 훈련을 받지 않은 사례관리자를 고용할 것인지, 경험 있는 사례관리자를 고용할 것인지의 문제와 관련이 있다. 많은 경우에 있어서, 서비스에 대한 대가가 제한될수록 자원의 양은 감소한다. 어떤 경우에는 사례관리 과정의 핵심이 옅어지는 것을 보기도 한다.

 

 

사회사업의 근원

전문적인 사회사업의 초기부터 개인과 환경 모두에 대한 강조를 두었는데, 이는 사례관리에 있어서 중요하다. Jane Addams는 이민자들이 새로운 환경에 적응하기 위한 기술을 개발하도록 그들을 도왔고, Mary Richmond는 클라이언트와 사회와의 관련을 강조하였는데, 이 두 사람 모두는 클라이언트가 사회에서 효과적으로 기능하도록 그들의 능력을 개발하는 것이 중요하다는 사실을 강조하고 있다. 이러한 역사적인 위임은 클라이언트의 관심에 대한 우선권, 다양성에 대한 존중, 비밀유지, 클라이언트의 자기 결정, 클라이언트의 고유한 가치와 존엄에 대한 존중 등을 포함하는 사회사업 가치에 의해서 지지되고 있다.

사회사업 교육은 효과적인 사례관리를 위해서 중요하고 다양한 자원들로부터 유래된 지식을 제공한다. 심리학을 통하여 인간 성장과 발달, 정신적 능력과 무능력, 지지와 양육을 위한 요구 등에 대한 이해를 할 수 있었다. 사회학은 집단, 인생 역할, 그리고 조직에 대한 이해를 제공하였다. 인류학은 문화의 힘, 계층, 인류의 다양성에 대한 인식을 제공했다. 마지막으로 체계 이론은 환류, 체계들 내부와 서로간에 다양한 부분들의 상호작용, 그리고 개인들과 그들의 환경간의 관계 등에 대한 지식을 제공하였다.

사회사업가의 가치와 지식은 사회사업 기술과 함께 성장했다. 일반 사회사업가의 기술들은 훌륭한 사례관리를 위해서 수많은 기술들과 비슷하다. 이러한 기술들은 상담, 능력 부여하는 것, 위기와 갈등을 관리하는 것, 자원망 형성하기와 제휴하는 것, 옹호하기와 타협하는 것, 연결하고 접근시키는 것, 계획하고 추적하는 것, 그리고 평가하는 것 등을 포함한다. 이러한 기술들은 일반 사회사업가의 전반적인 기술 목록을 포함하고 있지 않으며, 또한 지역사회 개발, 집단치료, 가족치료, 개별 치료, 정신 건강, 노인, 약물남용, 교정, 가정폭력 등 특수사회사업가의 광범위한 기술들을 포함하지 않고 있다. 사회사업기술의 범위는 한 사람의 효과적인 사례관리자가 되기 위해서 독특하게 준비되어지는 바로 그 전문가라고 표현할 수 있다.

 

 

어떤 종류의 사람들이 사례관리 서비스를 필요로 하는가?

우리가 예로 들고 있는 사람들 모두는 공통적으로 두 가지의 것을 가지고 있다. 첫째, 그들은 한 원조자가 아니라 여러 원조자들로부터의 도움을 필요로 하는 다양한 현존 문제를 경험하고 있다. 우리들 대부분은 생활 속에서 여러 원조자로부터 도움을 받고 있는데, 이러한 서비스들은 보통 연속적으로 제공되어진다. 우리는 어떤 문제가 가장 중요한 것인지를 결정하고 그 다음의 문제로 진행하기 이전에 그 문제를 해결한다.

문제가 동시에 발생하여 해결을 해야 할 때, 일은 정말 복잡하게 된다. 우리는 우리의 에너지를 여러 문제 영역으로 분리할 수 있을 뿐 아니라 각 문제마다 다른 사람과 원조 동의를 협상할 수가 있다.

일이 잘못 되어지면, 이러한 원조자들의 전문 기술 영역이 서로 중첩되고, 영역 상의 다툼이 생긴다. 우리는 양립적인 충고를 제공하고, 또는 서로 간에 취소할 수 있도록 해주는 지침이나 목적을 제공하기도 한다. 우리는 이러한 현상을 Martin 가족의 사례에서 볼 수 있다. 그들은 한가지 문제에 대하여 적합한 주의를 기울이지 않으며, 또한 장래 문제들을 예방하기 위한 주의를 전혀 기울이지 않는 등 동시에 너무 많은 일에 가담해 있다. 도움이 필요한 문제들이 동시에 발생한다는 사실은 사례관리만이 유일하게 그 문제들을 다루어야 하는 상황이 되어진다는 것이다.

사례관리가 필요한 사람이 공통적으로 가지는 또 다른 한가지는, 도움을 효과적으로 사용하는데 있어서의 특별한 어려움이다. 이러한 어려움은 무지나 역기능적인 태도에서 야기되기도 한다. 원인이 어떻든지 그 결과는 잠재적인 원조자를 제껴두고 혼자서 자신의 문제들을 처리하려고 애를 쓴다. 우리는 이러한 예를, Ed의 아내가 너무 책임감을 느낀 나머지 도움을 요청하지 못하는 사례에서 볼 수 잇다.

동시에 다양한 문제들을 가지고 있는 사람들이라 하더라도 그들이 충분한 지식과 사회 기술, 그리고 원조자들을 효과적으로 활용하는 동기를 가지고 있다면, 그들은 때때로 사례관리자가 없이도 그 문제를 해결할 수 있다. 이러한 능력이 없을 때에는 사례관리가 중요하다. 그래서 사례관리는 동시에 다양한 문제들을 가지고 있으나 원조자들을 잘 활용할 능력이 부족한 클라이언트들을 위해서 특별히 도움이 된다.

 

 

사례관리자의 역할

"사례관리자"라는 용어는 매우 다양한 개념을 생각나게 하고, 간단한 정보와 의뢰작업, 더 나아가서는 매우 복잡한 직접적인 개입과 옹호 전략에 대한 활동들을 망라하는 것처럼 보인다. 그러나 여기에는 한가지 합의 사항이 있다. 사례관리자는 그와 클라이언트가 바라는 목적을 성취하기 위해서 기타 관련된 서비스 제공자와 함께 자신의 작업을 조정하도록 시도해야만 한다.

다음과 같은 질문이 생긴다: 사례관리자는 어떤 상황에서 클라이언트에게 직접적으로 서비스를 제공해야 하며, 어떤 상황에서 다른 여타 서비스 제공자들과의 작업을 조정해야 하는가? 이 질문에 대한 대답은 우리의 모델에 있어서 핵심적인 초점들 중의 하나이다.

사례관리자의 업무는 클라이언트와 함께 클라이언트에게 필요한 원조 형태를 구체화하고, 도움을 효과적으로 활용하는데 있어서의 장애물을 확인하고 극복하며, 그러한 장애물들을 극복하도록 직접적인 서비스를 제공하고, 클라이언트를 잠재적인 원조자와 연결시키고, 문제가 해결될 때까지 이러한 연결이 유지되도록 간접적인 조정 서비스를 제공하는 것이다.

그래서, 우리들의 모델의 목적은 클라이언트 집단과 함께 성공적으로 작업하기 위해서는 직접적이고 간접적인 서비스가 어느 정도로 필요하며 그리고 어떤 형태의 서비스가 필요한지에 대하여 설명하려는 것이다. 목적은 장애물을 극복하기 위해서 충분한 직접적 서비스를 제공하고 클라이언트를 자원과 연결시키고, 충분한 간접적인 서비스들을 제공함으로써 클라이언트가 당신의 도움 없이도 그러한 연결을 유지할 수 있도록 하는 것이다.

당신이 혼자서 클라이언트의 모든 문제를 해결하는 책임이 있다는 것을 말하는 것이 아님을 알아야 한다. 그러한 생각은 당신의 클라이언트가 그랬던 것처럼 당신도 신속하게 압도당하게 될 수 있는 함정이다. 당신의 업무는 클라이언트를 원조자들에게 연결시키고, 이러한 목적이 만족할 정도로 성취될 때, 그 사례의 종결을 생각하는 것이다.

 

 

사례관리는 무엇이 특별한 것인가?

사례관리는 도움을 찾고 활용하는데 있어서의 어려움을 포함하여 다양하고 동시적인 문제들을 경험하는 개인과 가족들을 위한 방법으로서 인간 봉사 영역에서 유일하게 활용되는 방법이다. 인간을 돕는 방법에는 아이들과 성인들, 개인, 가족, 집단, 그리고 정신 지체나 약물중독 등과 같은 특별한 문제를 가진 사람들을 돕기 위한 방법들이 있다. 또한 정신 내적인 기능을 하고 의사 소통하며, 사회 기술을 개발하는데에 초점을 둔 방법이 있다. 이러한 여러 가지 방법들 중에서 오직 사례관리만이 다양한 문제를 가진 클라이언트들에게 특별한 초점을 두고 있다.

사례관리는 전체적인 그림을 강조하는 유일한 방법이다. 이는 다양한 문제가 있는 클라이언트들이 필요로 하는 서비스망과 성원들과 그 망간의 상호작용에 강조점을 두고 잇다 사례관리는 확실히 개별적인 서비스의 효과성에 관심을 둔다. 그러나 활용하는 기술과 전략은 개별적인 서비스에 초점을 두기보다는 서비스의 결합과 각 서비스들이 상호 연결되도록 하는 방법에 초점을 두고 있다.

원조망의 중요한 한 부분은 클라이언트 자신이다. 그러나 일반적으로, 사례관리자가 한 클라이언트에게 직접적으로 제공하는 주된 서비스는 문제에 대한 사정에 입각한 계획과, 클라이언트가 다른 원조자들을 활용하는데 있어서의 어려움을 극복하기 위해서 어떠한 도움을 주는 것이 필요할 것인지를 결정하는 것이다. 다음 장들에서 이러한 규칙의 예외를 볼 수 있겠지만, 여기에서는 사례관리란 일차적으로 서비스망(이후에는 자원망이라고 부를 것이다)과 클라이언트의 상호작용에 초점을 두고 있다는 것을 이해하면 충분하다.

자원망 안에 있는 원조자들 간의 상호작용에 대한 특별한 민감성의 결과 때문에, 사례관리는 명백한 책임성의 한 부분으로서 기관들간의 관계에 초점을 둔다는 점이 특이하다. 어떤 원조 방법은 정보와 의뢰 기술을 활용하고, 어떤 방법은 중재와 옹호를 활용한다. 그러나 이들은 중요한 목적 영역들을 제시하지 않고 있다. 이러한 접근들은 더 큰 목적 성취를 지지하기 위해서 사용된다. 단지 사례관리자의 업무 분장에 있어서 이러한 방법들이 공식적인 책임 차원에서 거론된다.

사례관리란 전적으로 새로운 것이라고 할 수는 없다. 이는 사회사업과 지역사회 간호의 전통에 그 뿌리를 가지고 잇다. 사례관리는 여타 방법들로부터 광범위하게 기법들을 차용하고 있다. 이 책에서 제시하고 있는 개별적인 기법과 전략들은 새로운 것이 아니다. 또 다른 자료를 언급하는 것이 적절할 대에는 보다 구체적인 자료를 제시할 것이다. 이러한 기법들을 어떻게 선택하고 조직하는가 하는 것이다.

사례관리에 대한 우리들의 도식은 우리들이 묘사하고 있는 표적 인구 집단의 욕구를 충족시키기 위해서 특별히 고안되어졌다. 다양한 영역에 있어서 사례관리자에 대한 문헌이나 토론은 우리로 하여금 현재의 사례관리라는 것이 그것을 사용하는 사람의 욕구에 대한 용어들로 정의되어야 한다는 결론을 짓게 할 것이다. 여기에는 두 가지 이유가 있는데, 그들은 다양한 현존 문제들을 가지고 있으며, 원조를 효과적으로 찾고 활용하는데에 어려움을 가지고 있다.

 

 

모델에 대한 개관

서비스 전달 모델의 목적은 당신이 클라이언트와 함께 작업하는 것을 도와줄 일련의 절차를 제공하려는 것이다. 사례관리자는 여행자 알선업자라기 보다는 여행의 길동무라고 하는 것이 더욱 좋을 것이다. 길동무라고 하는 것이 더욱 좋을 것이다. 그렇다면 서비스 전달 모델은 여행 안내서이다. 이것은 당신과 클라이언트가 작업하여 목적지를 향해서 나아갈 수 잇게 하는 구조를 제공해 준다.

이 모델은 당신이 클라이언트와 함께 작업하는 준거틀을 제공하는 하나의 계획이거나 형태이다. 모델은 하나의 도구로서 다른 도구와 마찬가지로 모든 상황에서 똑같은 방법으로 정확하게 사용될 수는 없다. 사용하는 방법은 각자의 창조성에 달려 있다. 우리 모델은 당신의 일에 대한 전반적인 비평을 가하기도 하겠지만, 각 클라이언트에게 적절하게 만드는 것은 당신의 조절에 달려 있다.

이 부문에서, 서비스 전달 모델을 전반적으로 볼 것이다. 그 다음 장들에서는 세부 단계로 나누어서 각 단계에 대하여 자세하게 보게 될 것이다. 그러나 이 일을 하기 전에 우리가 어디를 가고 있으며, 어떻게 가고 있는가에 대한 명확한 감각을 가지는 것이 중요하다. 이 부문의 목적은 여행 안내서를 제공하는 것이다.

사례관리 모델은 여섯 단계를 포함하고 있다. (1)개입, (2)사정, (3)계획, (4)자원에 접근하기, (5)조정, (6)철수 등이다. 이후에 관련되는 사례관리 활동과 더불어서 각 단계가 클라이언트를 원조자들과 연결시키는 전반적인 목적을 위해서 어떻게 공헌하는 지에 대하여 설명될 것이다. 이 단계들은 그림 1.1에 요약되어 있다.

모델 자체에 대한 기술을 진행하기 이전에, 전형적인 클라이언트에 대하여 고찰해 보는 것이 유용할 것이다. 그래서 우리는 이 모델을 설명하기 위해서 다음의 예를 활용하기로 한다.

 

 

사례관리의 단계들

* 철수

결과를 평가하기

철수의 징후를 구체화하기

철수를 지속하기

진행하는 책임을 결정하기

* 조정하기

원조노력을 조직하기

공통된 목적들에 대한 동의를 얻기

추적감시하기

원조노력을 지지하기

* 자원들을 접근시키기

클라이언트와 자원들을 연결하기

협상하기와 옹호하기

내적 자원들을 개발하기

장애물들을 극복하기

* 계획하기

목적들을 구체화하기

목적들을 특수화하기

행동계획을 개발하기

* 사정하기

클라이언트의 강점들을 찾기

욕구/자원 균형

자원을 활용하는데 따르는 장애물들

* 개입하기

수용하기/부인하기

역할들을 명료화하기

기대를 협상하기

그림1.1. 사례관리의 단계들

 

 

사례 예문

Starbuck 가족인 5세 된 Brian과 23세 된 그의 엄마 Linda는 그들이 살고 있었던 싸구려 호텔 지배인에 의하여 아동 보호 서비스 프로그램으로 의뢰되었다. 지배인은 Brian이 수시간 동안 혼자서 떨어져 있었다는 사실을 확신했기 때문에 어느 날 저녁 늦게 경찰을 불렀다. 그는 이런 일이 이전에도 발생했었고, 아이를 돌보는 일을 도무지 하지 않기 때문에 유감스럽다고 말했다. 경찰은 Brian이 정말로 혼자 있었다는 사실을 알아냈다. 경찰이 질문하자 Brian은 엄마가 외출했다고 대답했다. 그는 엄마가 어디에 있는지 몰랐다. 직원들은 Brian이 깨끗하고 단정한 옷차림을 하고 있었다고 기록하였다. 그들은 아이를 경찰서에 두고서 보호 서비스로 연락했다.

Linda는 보호 서비스 워커가 도착한 거의 같은 시간에 경찰서에 도착했다. 그녀는 놀라서 당황하고 있었다. 그녀는 아들을 자신으로부터 떨어뜨려 놓지는 않을까 두려워서 자신은 아들을 사랑하고 있고, 그를 항상 보살필 것이며, 앞으로는 절대로 그를 떨어뜨려 놓는 일이 없을 거라는 말만 반복했다. 그녀는 아이를 집에 혼자 두고서 남자 친구인 25세 된 Art Preston과 함께 외출했었다는 사실을 설명할 정도로 차분해지기까지는 30분이라는 시간이 거렸다. 그녀가 말하길 Brian이 Art의 신경을 거슬리게 했고, 만약 그녀가 그 날 밤에 그와 함께 외출을 하지 않는다면 다시는 자신을 만나지 않을지도 모른다고 걱정이 되었다고 했다. 그녀는 다시는 Brian을 혼자 두고 집을 나가지 않겠다고 약속했다.

보호 서비스 워커는 Linda와 Brian이 이전에 살았던 플래트식 공동주택으로부터 쫓겨났기 때문에 그 호텔에서 살고 있었다는 사실을 알았다. Linda는 청구서의 돈을 계속 내는 데에 많은 어려움이 있었고 ADC 보조금으로는 결코 충분치 않았다고 설명했다. 그녀는 다른 아파트를 물색하고 있었고, Art가 그녀와 함께 이사해 주리라는 기대를 하였다. 그녀는 자동차가 없었고 대중 교통 수단에도 익숙하지 않았다. 그녀는 Art가 그녀를 집까지 태워 주는 것에 의존했다.

Brian이 엄마와 같이 집으로 되돌아가도 좋다는 결정이 내려졌다. 가정 문제가 많은 것에 비해서 아동 방임이 그렇게 심하지는 않았다. Linda는 원조가 필요하다는 사실에 동의하였고, 이로 인하여 추후 관리를 위해서 예방 서비스 사례관리자에게로 의뢰되었다.

사례관리자는 여러 번에 걸쳐서 Linda와 Brian을 만났다. 사례관리자는 Art와도 두 번 만났다. 이러한 접촉을 하는 동안에 그녀는 다음과 같은 사실을 알게 되었다.

Linda는 단순하고, 당혹스러워하며 잘 놀랐다. 그녀는 정상적인 지능이었으나 그 정도가 낮아서 겨우 읽고 쓰는 정도였다. 그녀는 수주일 이상 직업 생활을 해본 적이 없었다. Brian이 출생해서 ADC에 의해서 보조금을 받고 있었다. Linda는 Brian이 출생하기 전 짧은 기간에 Brian의 아버지와 살았지만, 그는 몇 달 후에 그녀로부터 사라져 버렸다. 그는 아무 일도 하지 않고 술만 마시고 그들이 함께 살 때조차도 다른 여자들과 놀아났기 때문에 그가 없어진 것이 결코 그녀를 놀라게 하지 않았다. 그럼에도 불구하고 그녀는 Brian이 없다면 그가 변화되어 안정된 삶을 찾을 거라고 생각했다. Brian은 심하게 울고 보채는 아이였다. Linda의 남편은 Brian이 너무 심하게 울면 아내를 나무랐다. 그는 때때로 아내를 때렸고 때로는 즉시 술집으로 뛰쳐나갔다. 결국 그는 떠났고 돌아오지 않았다. 비록 그가 거의 5년 동안 나타나지 않았지만 Linda는 이혼을 하지 않고 있었다.

남편이 떠난 후 Brian은 Linda의 삶의 중심이 되었다. 그녀가 의지할 곳은 Brian밖에 아무도 없다고 느꼈다. 그는 여러 면에서 잘 보채는 아이였고 항상 장난꾸러기였지만, 단호하게 대하면 매우 사랑스러운 면이 있기도 했다. 그러나 Brian은 장난이 심하기 때문에 Linda는 그를 위해서는 가볍게 찰싹 때리는 것으로는 부적절하며 규칙적인 훈육이 필요하다고 느꼈다. 그러나 그녀는 결코 Brian을 찰싹 때리는 것 보다 더 심한 그 어떤 것도 하지 않으리라고 다짐했다. 그녀는 자신의 성질을 조절하는 자신의 능력에 대해서 스스로 자랑스러워했다. 그녀는 가끔 심한 성질을 부리기는 하지만 더 이상 격해지지는 않는다고 말했다.

Linda는 6개월 동안 Art를 사귀었고 비록 그가 부모들과 함께 살지는 않았지만, 그와 4개월 동안 이따금씩 지내기도 했다. 그녀는 그를 사랑한다고 느끼지도 않았고, 그들이 협조가 잘 되지 않았기 때문에 그와 결혼하기를 원치도 않았다. 단지 주변에 한 사람이 있다는 것이 좋을 거라고만 생각했다. Art와 만나기 전에 그녀는 때때로 외로움과 그에 수반되는 공포에 시달리기도 했다. Art를 가끔씩 만난 뒤로는 이러한 느낌이 거의 없었다.

Art와는 달리 Linda는 도움이 필요할 때 도와줄 친구가 없었다. 그녀는 도움을 청하는 사람이란 약한 사람이라고 생각하기에 어떤 식으로든지 도움을 요청하는 것을 싫어한다고 말했다. 그녀는 위기 센터에서 두 시간 동안 상담자를 만났으나 상담이 자신에게 좋을 것이라는 생각을 하지 않았기 때문에 다시는 그곳에 가지 않았다. 그녀가 청구서를 지불하는 것에 문제가 있었을 때 복지부 사회사업가를 만났고, 사회사업가는 그녀를 신용 상담소로 의뢰하였다. 그러나 Linda는 자신이 감당해야 하는 돈을 스스로 처리할 수 있다고 생각했기 때문에 의뢰에 더 이상 응하지 않았다.

Linda는 그녀의 부모와 정기적으로 만났다. 그녀는 부모가 자신을 아직 어린 소녀인 것처럼 대한다고 느꼈다. 그들은 그녀가 Brian을 양육해 온 방식에 대하여 매우 비판적이어서 그녀는 부모와 함께 있을 때는 자신이 바보스럽고 하찮다고 느꼈다. 그러나 부모는 Brian을 매우 사랑스러워 하고 그도 그들을 좋아한다는 사실은 인정했다. 때때로 그녀가 밤늦게까지 돌아오지 않을 때는 아이를 돌봐 주었다. Linda는 경찰서에서 있었던 일에 대해서 부모가 알게 되면 무슨 말을 할 것 같아서 걱정이 되었다. 그녀는 Brian이 대리 보호를 받게 되지는 않을런지에 대해서 두려워했다. 그녀에게 있어서 아들은 이 세상에서 가장 중요한 대상이며 그가 없이는 살 수 없다는 사실을 강조했다.

 

 

사례관리의 단계들

다음은 사례관리의 여섯 단계가 Linda Starbuck을 돕기 위해서 어떻게 활용될 수 있는지를 살펴보기로 하자.

단계 1. 개입하기

개입하기는 효과적인 작업 관계를 수립하는 과정이다. 이 관계는 당신이 기꺼이 도우려는 것과 그 능력에 기초하며, 두 사람 모두에게 무엇을 기대하는지를 정확하게 이해하는 것에 달려 있다. 사례관리가 필요한 사람들은 대부분 원조를 찾고 활용하는 것에 문제가 있다는 사실을 이미 언급하였다. 이러한 문제들은 당신과의 관계 속에서 나타날 것이며, 당신이 다른 원조자와 연결하기 이전에 그 문제들을 극복하는 방법을 찾아야만 한다.

Linda Starbuck는 원조 제공을 잘 받아들였다. 그녀와 함께 한 개입은 누가 무엇을 할 것인지를 명확하게 하는 주된 과정이다. 다른 한편, Martin가족은 원조 관계를 형성하는데 있어서 보다 미묘한 문제들을 가지고 있었다. 그들은 원조를 피상적으로 받아들이기는 했으나, 그들의 태도는 원조를 효과적으로 활용하는 것을 방해한다.

개입 방법들은 당신 자신과 역할을 소개하는 면접 기술, 문제에 대한 정보를 이끌어 내는 기술, 원조를 찾는데 있어서 클라이언트가 가질 수 잇는 부정적인 감정을 다루는 기술들을 포함한다. 신뢰를 형성하고, 역할 기대를 명료화하는 것에는 역시 특별한 절차가 있다.

 

단계 2. 사정

사정은 다음과 같은 분야에 대해서 구체적으로 작업해야 한다: (1) 클라이언트가 해결해야 하는 문제들, (2) 클라이언트가 문제를 해결하는데 있어서 유용하게 발견할 수 있는 자원들, (3) 클라이언트가 자원을 활용하는데 있어서 장애물들. 클라이언트들이 스스로 문제를 구체화할 수 있거나, 당신이 관찰을 통하여 문제 목록을 쉽게 개발할 수가 있다.

당신과 클라이언트는 문제 목록을 만들어서 목록화된 문제들 중 우선 순위를 만든다. 가끔은 클라이언트가 인생 초기에 알고 있던 피상적이고 견고한 문제들만이 목록화되기도 한다. 그들은 다른 사람들과의 관계에서 또는 자신에 대한 느낌에 있어서 그들의 문제를 인정하는 것이 매우 더딘 경향이 있다. 사례의 예에서, Linda는 공적 부조금을 관리하고 집을 관리하는 것에 문제를 가지고 잇다. 이러한 것은 클라이언트가 구체화하여 당신이 관계의 시작을 받아들일 수 있는 전형적인 문제들이다. 이러한 방법으로 당신은 클라이언트가 기꺼이 공유하려는 문제들을 받아들이고, 클라이언트와의 관계를 수립하기 위한 도구로서 그 문제에 대한 작업을 시작하며, 시간이 지남에 따라서 보다 구체적이고 정확한 문제 사정을 완수한다.

문제 사정은 여러 면에서 전반적인 목적을 성취하게 해준다. 가장 기본적인 차원에서, 이러한 문제들의 존재란 당신이 개입할 이유를 제공한다. 만약 문제가 없다면, 당신의 도움은 필요가 없을 것이다. 역시 문제를 구체화하는 것은 목적을 선택하는 근거를 제공하며, 이 목적은 우리가 과정을 판단할 기준을 형성한다. 또한 이러한 문제들은 자원과 장애물에 대한 사정이라는 두 번째 단계를 진행하는 동안에 클라이언트와의 접촉을 위한 초점을 제공할 수 있다.

중요한 문제들을 구체화한 이후에 그 문제들을 해결하는데 도움이 필요한 비공식적, 공식적인 원조자의 유형을 클라이언트와 함께 구체화하게 된다. 이러한 문제들을 혼자서 해결하는 것이 당신의 역할은 아니다. 그 문제를 해결하는데 도움이 될 유용한 자원들을 클라이언트와 연결시키는 것이 당신의 일이다. 많은 클라이언트들은 이 단계에서 자원을 구체화하기 위해서 적극적으로 참여하지 않으므로 당신은 가끔 혼자서 진행하기 위한 중요한 단계를 구성하므로 자원을 구체화시키는 작업을 진행해 나가야만 한다.

우리는 클라이언트와 필요한 원조자들을 연결시키는 것이 전반적인 목적이라는 것을 알고 있다. 자원 사정의 목적은 어떤 형태의 원조자들이 필요한지를 세분화하는 것이다. Linda Starbuck의 사례에 있어서, 그녀는 남자 친구, 확대가족, 복지 부서와 더욱 증진된 관계가 필요하다. 그녀에게는 영구 주택을 찾고, 주간 보호 제공자를 포함한 적합한 아동 보호 계획을 개발할 필요가 있다. 또한 그녀는 상담, 부모 집단, 그리고 부모 보조자와 함께 일하는 것 등으로부터 도움을 받을 수 있다 그녀는 소외감을 줄이기 위해서 이웃과 친구들과의 접촉을 확대할 필요가 있다. 어떤 면에서 그녀는 교육을 마무리하거나 작업을 준비하고 싶어할지도 모른다. 역시 그녀는 ADC 보조금에 대한 예산을 세우는데 있어서 도움을 절실히 느낄 수도 있다.

Lindark 자신의 생활에서 이러한 모든 자원들과 접촉을 잘 한다면, 가까운 장래에는 그 자원들 중의 일부와 접촉을 할 것이다. 이러한 목록을 개발함으로써 한꺼번에 서서히 한 단계를 수립하게 될 잠재적인 자원망의 경계를 명확하게 할 수 있다.

이 단계에서 당신은, "만약 클라이언트가 이러한 문제들을 가지고 있고, 그 문제를 해결할 도움이 있다면, 왜 클라이언트는 원조자들과 연결하려고 하지 않는가?"라는 의문이 생긴다. 원조를 찾고 활용하는데 있어서 세 가지 형태의 장애물이 있다: 즉 외부 장애물, 선천적인 무능력, 그리고 내부 장애물이다.

 

외부장애물

클라이언트가 처한 환경에서 다음의 사항 중 적어도 한가지 이상의 부족한 상황이 발생할 수 있다.

1. 자원이 존재하지 않거나, 욕구를 충족하기에는 부적합하다.

2. 자원이 일반적으로 유용하지만 어떤 클라이언트를 위해서는 유용하지 않다.

3. 자원이 유용하지만, 일차적인 자원에 접근하기 위해서는 이차적인 자원이 필요한데 그것이 용이하지 않다. 이차적 자원들이란 정보, 교통 수단, 그리고 아동 보호 등이다.

Linda의 사례의 예에서 자원들은 유용하지만 그녀는 그 자원에 대해서 몰랐고 자원을 얻기 위해서는 교통 수단과 아동 보호가 필요할 것이다.

 

선천적인 무능력

선천적인 무능력은 대체로 그 사람의 통제 밖의 것이라고 할 수 있는데, 잠재적인 원조자들과 효과적으로 의사 소통하거나 원조 과정에 적극적으로 참여하는 그 사람의 능력을 감소시키거나 제거하는 요소들이다. 가장 일반적인 상황은 다음과 같다:

정신 지체

심한 정신 질환

노쇠, 뇌질병, 뇌졸중 등과 같은 어떤 신체적인 상태

술중독이나 약물 남용으로 인한 무능력

Linda는 지적인 면에서 제한되어 있기는 하지만 정신 지체가 있다거나 기타 다른 제한된 상황을 경험하고 있는 것은 아니다.

 

내부 장애물

여기에는 클라이언트가 가지고 있는 신념, 태도, 가치 등이 있는데 이러한 것은 필요한 도움을 찾거나 받아들이는 방식인 행동 패턴을 결정짓는다. 네 가지 패턴이 있는데 예를 들면 다음과 같다.

비관주의 - 이 사람들은 스스로 무가치하다고 생각하고 잘못되는 모든 것은 자신의 탓이라고 생각한다. 이들은 자신의 문제가 아주 지독해서 아무도 도와주지 않거나 돕기를 원치 않는 것처럼 행동한다. 이러한 생각은 그들을 무력하고, 황당하고 때로는 우울하게 만든다. 그들은 쓸데없는 짓이라고 느끼기 때문에 도움을 찾지 않는다.

비판주의 - 이 사람들은 비판주의자이고 흠잡는 사람들이다. 그들은 스스로 우월하다고 생각하여 무슨 일이 잘못 될 때는 다른 사람의 실수라고 그 책임을 전가한다. 그들은 다른 사람들 때문에 자신이 문제를 가지고 있다고 생각한다. 그들은 다른 사람들은 도움이 필요하지만 자신은 도움이 필요 없다고 생각하기 때문에 도움을 찾지도 않는다.

운명주의 - 이 사람들은 인생이란 혼돈스럽고 예측 불가능한 것처럼 행동한다. 그들은 계획을 세우는 것이 의미가 없다고 생각하며 반복되는 위기를 경험하는 경향이 있다. 그들은 가끔 충동적이고 보잘 것 없는 계획자들이다. 이들은 도움을 찾거나 요청할 만한 여유가 전혀 없어서 함께 행동하기에는 너무 바쁘기 때문에 도움을 찾지 않는다.

냉소주의 - 이 사람들은 매우 초연한 태도로써 행동한다. 가끔 그들의 행동은 타당하고, 정확하며 합리적인 것처럼 보인다. 그들은 문제를 가지고 있다는 것을 부인하거나 마치 모든 것을 통제할 수 있는 것처럼 행동한다. 이들은 마치 도움이 필요 없는 것처럼 행동한다.

행동과 생각에 있어서 이러한 형태를 경험하는 사람은 도움을 요청하고 싶어하지 않거나 도움이 제공되어도 그것을 효과적으로 활용할 줄을 모른다. 이는 원조 자원이 공식적이던지 비공식적이던지 상관없이 사실인 것 같다.

Linda Starbuck은 비관주의자가 되려는 경향이 있다. 그녀는 비판적이고 비난을 많이 해 왔는데 가끔은 그것을 기대하기도 한다. 그녀는 자신을 황당하고 무력한 사람으로 생각하고 자신의 생활에서 일어나는 모든 것을 자신이 전혀 통제할 수 없다는 경험을 하고 있다. 그녀는 도움을 받는다는 것은 실패를 의미한다고 생각하고 사람들은 그녀가 도움을 받는다는 사실에 대해서 자신을 비난할 것이라고 생각하기 때문에 도움을 거부한다. 이러한 느낌과 태도가 변화할 때까지, Linda는 외부 장애물이 제거된다 하더라도 결코 도움을 효과적으로 활용하지 않을 것이다.

 

단게 3. 계획

계획 활동들은 우리 모델에 있어서 지렛대의 한 유형이다. 계획은 사정과 행동의 중간 단계이며, 모든 사례관리 활동들을 운행하는 중심점이다. 계획은 지적인 과정으로서, 사정 동안에 수집된 정보를 클라이언트가 필요한 도움을 받게 될 일련의 활동으로 전환시키는 것이다. 결과적으로 계획이란 클라이언트가 자신의 욕구와 환경적인 요구사항들을 개발하도록 도울 것이다.

공식적이고, 구조화된 계획 노력에는 네 단계가 있다. 첫 번째 단계는 사례관리자와 클라이언트가 함께 참여하여 특수하고 실질적인 진술을 함으로써 목적을 수립하는 것이다. 두 번째 단계는 먼저 중요한 욕구들을 밝혀내고 그 다음으로 문제들을 파악하는 등 목적들 중에서 우선순위를 세우는 거이다. 이러한 작업은 당신과 클라이언트가 당혹스럽지 않도록 도움을 줄 것이다. 세 번 째 단계는 목적들을 성취하기 위한 방법을 선택하는 것이다. 이 방법은 때로는 기법, 전략, 개입이라고 불리기도 한다. 이는 당신과 클라이언트가 변화를 만들어 가는 행동들이다. 마지막 단계는 진행을 평가하기 위한 시간과 절차를 구체화하는 것이다. 이러한 평가의 결과는 보다 나은 사정을 가능하게 하고 계획과정으로 다시 환류되기도 한다.

계획 노력에 대한 구체적인 표현은 사례관리자가 일할 상황에 입각한 서비스 계획, 치료 계획 또는 보호 계획이라고 불리는 문서이다.

이 계획을 기록하는 것은 당신이 사정 동안에 수집한 관련 정보들을 일관된 활동 계획으로 조직할 기회를 제공한다. 당신의 생각들을 기록하는 것은 중요하지 않은 사항들을 제거하고 향후의 작업을 더욱 구조화하고 초점을 맞추도록 도와준다. 계획은 사정을 상세하게 해주고 사례관리 활동을 위한 합리적인 기초를 제공한다. 이 때에 만든 계획은 분명히 가설적인 것이어서 당신이 클라이언트를 더욱 잘 알아 갈수록 변할 것이다. 이러한 변화는 정기적인 검토와 최신의 것으로 기록되어진다.

계획 과정의 결과가 어떤 것인지에 대한 정보를 주기 위해서 사례의 예에 따라서 서비스 계획을 제공하였다. 우리는 사례관리 모델을 설명함에 있어서 이 다음 단계들을 설명하기 위해서도 사례의 예를 사용할 것이다. 당신이 이 책을 끝마칠 때에는 다음과 같이 구체적이고 포괄적인 계획을 개발할 수 있게 되기를 바란다.

 

서비스 계획

#1. 일반적인 정보

클라이언트 가족 이름 : Linda Starbuck

가족 성원들의 이름과 생일

Linda S : 58년 10월 17일생

Brian S : 76년 12월 12일생

Art P(남자 친구) : 생일을 알 수 없음

의뢰 경로 : 아동 보호 서비스

사례 배당일 : 96년 4월 15일

첫 면접일 : 96년 5월 22일

#2. 면접 날짜

A. 클라이언트 면접

전화 96년 4월 15일

가정 방문 96년 4월 17일

가정 방문 96년 4월 22일

전화 96년 4월 23일

전화 96년 4월 24일

가정 방문 96년 4월 27일(집에 없음)

가정 방문 96년 4월 28일

가정 방문 96년 5월 6일

사무실 방문 96년 5월 12일

전화 96년 5월 18일

전화 96년 5월 20일

B. 기타 면접

Marge Mason, 부조금, 96년 4월 23일

Ellie Twinge(CPS 사회사업가), 96년 4월 23일

Simon Pure, 위기 센터, 전화 96년 5월 7일, 96년 5월 8일, 96년 5월 11일

Al Smiles, Happy House 호텔 지배인, 96년 4월 17일

#3. 문제 사정

Linda와 그녀의 아들은 많은 어려움을 겪고 있다. 이 문제들 대부분은 아동 학대와 방임의 위험을 야기할 수 있으므로 아래와 같이 열거한다.

A. 정서적인 문제들

Linda는 그녀가 직면하는 생활 스트레스로 인하여 두렵고 당혹스러워 한다. 그녀의 자존감은 낮다. 그녀는 어떠한 장점이나 기술을 가지고 있다고 믿지 않으며, 남자 친구나 전남편이 그녀를 대우해 왔던 것보다 더 좋은 대우를 받으리라는 기대를 하지 않는다. 또한 그녀는 분노를 표현하는데 있어서 문제를 가지고 있다. 그녀는 극심한 울분을 경험했으나 이제는 그 분노를 전혀 표현하지 않는다고 말하고 있다. 이러한 영역에 대한 사정이 더욱 필요하다.

B. 사회적 고립

Linda는 친구가 없고 이웃에 대해서 모른다. 그녀는 자신의 부모에 대해서 양가 감정을 느끼고 있으며, 평소에 그들이 자신을 비판한다고 생각하기 때문에 그들에게 거의 도움을 요청하지 않는다. 그녀는 독립적으로 되기 위해서 매우 열심히 노력하고 있으며, 어떤 기관으로부터 도움을 찾는 것은 개인적인 실패라고 생각한다. 그녀가 간헐적으로 도움을 요청하는 유일한 사람은 남자 친구인 Art Preton이다. 그러나 Art는 단지 기분 내킬 때와 서로가 마음이 맞을 때에 돕는다.

C. 부모-아이 관계

Linda는 자신의 정서적 욕구를 만족시키기 위해서 너무 지나치게 Brian에게 의존적이다. 그녀는 아들을 그녀의 "삶의 전부"라고 얘기한다. 아들을 신체적으로 정서적으로 잘 보살필 것이라는 그녀의 기대는 어떤 면에서는 비현실적이다. Brian이 엄마의 기대에 충족할 때에 그녀는 아들과 자신에 대해서 흐뭇해한다. 그가 그 기대에 빗나갈 때, 그녀는 그가 사랑스럽지 않은 아이라고 생각하고 자신은 어머니로서 실패자라고 생각한다. 그녀의 기대는 비현실적이기 때문에 이러한 나쁜 감정들은 피할 수가 없다. Brian이 그녀를 실망시킬 때 Linda는 매우 화가 나고 그를 야단치는데 보통은 손바닥이나 벨트로 아들을 때린다. 또한 Brian을 혼내 주도록 자신의 남자 친구에게 부탁한다.

D. 주거

Starbuck 가족은 임대료, 전기 수도 사용료를 포함한 여러 가지 사용료를 내지 않는다는 이유로 이전에 살던 집으로부터 쫓겨났다. 그들은 현재 호텔방에서 지내면서 요리용 철판에다가 음식을 해먹고 있다. Linda는 그녀가 지불할 만한 아파트를 찾는 것에 실패하고 있다.

E. 파트너 갈등

Linda와 남자 친구인 Art는 계속 갈등 상태에 있다. 일이 순조로울 때 Art는 Linda와 Brian과 함께 지낸다. 그들이 자주 싸우면, Art는 며칠 동안 떠나 버린다. 이러한 일이 있을 때, Linda는 처음에는 화가 나고 상처를 입지만 이후에 외로움이 찾아오면 Art가 돌아와 줄 것에 대해서만 생각한다. 그녀는 그를 사랑하고 있다고 생각하지 않으며 그와 결혼하길 원치 않고 있지만, 그가 없는 삶에 대해서는 생각조차 하기 싫어한다.

F. 확대가족 갈등

Linda는 수년 동안 그녀 부모에 의해서 비난받았다고 느꼈다. 그녀는 자신을 가족 중의 골칫거리라고 생각하고 있으며 부모를 매우 실망시키는 사람이라고 믿고 있다. 그녀는 임신을 하게 되어서 부모의 집으로부터 벗어나는 하나의 핑계가 되었음을 알고 있다. 그녀는 부모에게 도움을 요청하는 것을 매우 싫어했는데 그 이유는, 그들이 자신을 비난할 것이며 Brian을 돌보기 위해서 자신으로부터 떨어뜨려 놓을 것이라는 두려움 때문이다.

G. 심각한 학습 장애

Linda는 지능이 낮고 기능적으로 무지하다. 그녀는 학교 다니는 것이 힘들다는 것을 알고는 10학년 때에 학교를 중단했다. 그녀는 자신이 "우둔한 아이"라고 생각하며, 직업을 가질 수 있을 거라고 생각하지 않는다.

H. 지도 감독

보호 서비스에서 접촉한 결과 Brian을 Linda로부터 떨어뜨려 놓기로 결정했다. 그녀는 자신만이 아이를 양육할 수 있다고 주장한다. 그럼에도 불구하고 아이를 돌보기 위해서 필요한 아무런 자원도 가지고 있지 않다.

#4. 자원 사정

A. 문제 : 정서적 문제

자원 : 가족 서비스

목적 : 자존감을 향상하고 분노를 적절하게 표현하는 방법을 개발하도록 상담하는 것

B. 문제 : 사회적 고립

자원 : 부모집단, 이웃, 확대가족, 부모 조력자

목적 : Lindark 위기시 도움이 필요할 때 잠정적인 지지 자원을 제공한다.

C. 문제 : 부모-아이

자원 : 가족 서비스, 아동 지도, 부모들의 집단

목적 : 적절한 기대와 신체적인 체벌에 대한 대안을 학습한다.

D. 문제 : 주거

자원 : 공공 주택, 주거 전문가

목적 : 적당히 값싼 주택을 찾는다.

E. 문제 : 파트너와의 갈등

자원 : 정신 건강, Art Preston

목적 : 두 사람의 싸움을 줄이고 Art에 대한 Linda의 의존을 줄이기 위한 상담

F. 문제 : 확대가족 갈등

자원 : 가족 서비스, 정신 건강, 확대가족

목적 : 기회를 살려서 그녀의 가족이 지지자원이 되게끔 한다.

G. 문제 : 학습 장애

자원 : 지속 교육, GED 준비프로그램, 자원 봉사 교사, 학습 보충 읽기, 직업훈련

목적 : Linda의 직업 기술, 고용능력, 자존감을 증진시킨다.

H. 문제 : 지도 감독

자원 : 이웃들, 확대가족, 주간 보호, Art Preston

목적 : Brian을 혼자 떨어뜨려 놓는데 대한 실행 가능한 대한을 제공한다.

 

#5. 장애물에 대한 사정

A. 외부 장애물 : 현재 Linda에게는 모든 자원이 있으나 확실한 교통 수단과 아이 보호를 위한 자원을 가지고 있지 않다.

B. 선천적인 무능력 : 없음

C. 내부 장애물 : Linda는 무슨 일이 잘못 될 때 비난받아 왔기 때문에 도움을 요청하는 것에 대하여 매우 두려워한다. 그녀는 자신을 당혹스럽고 무기력하다고 생각하고 그녀 삶에 있어서 대부분의 일은 자신이 통제할 수 없는 것이라고 경험하고 있다. 아무도 자신이 원하는 충분한 도움을 줄 수 없다고 생각하는 경향이 있다. 그녀의 뚜렷한 패턴은 비관주의이다.

 

#6. 서비스 활동들

전반적인 서비스 목적은 Linda를 상담, 부모 집단, 그리고 이웃 등 이미 언급한 자원들에 연결하는 것이다. 그러나, 이러한 일을 하기 이전에 Linda는 새로운 주택으로 이전해야 할 것이다. 일단 그녀가 새로운 곳으로 이사를 하면, 이웃들과 만나는 방법을 배우기 시작할 수 있고, 우리들은 자원봉사자들이 교통 수단을 제공하도록 연결하고 아이를 돌봐 주도록 조정함으로써 그녀는 상담이나 부모 집단 모임에 참석할 수가 있다. Linda는 우선 순위 목록에 따라서 이러한 활동에 동의했다. 나머지 활동들은 Linda와 내가 해결했던 우선 순위에 따라서 설명해 놓았다.

첫 단계는 Linda가 어떻게 나로부터 도움을 받아들일 것인지를 알려주는 것이다. 그 다음 4주안에 나는 Linda와의 신뢰적인 관계를 수립하는 기회를 활용하는 한 방법으로써 그녀가 새 주택을 찾도록 도와줄 것이며, 잠재적인 모든 원조자들은 그녀를 비난하지 않는다는 사실을 알려줄 것이다.

그 다음 단계에서, 나는 그녀의 장점과 기술들을 구체화하고, 그녀의 자존감과 자기 확신을 향상시키며 자신의 삶에 대한 자기 통제감을 증진시키기 위하여 Linda에게 직접적인 상담을 제공할 것이다. 우리들은 그녀가 요리하기, 세탁하기, 이웃과 만나기, 아이 돌보기, 예산 세우기 등과 같은 매일의 생활사에 대한 통제감을 향상시키기 위해서 그녀의 장점들을 사용하는 방법에 대하여 얘기를 나눌 것이다. 이러한 것은 Linda가 적어도 상담을 통하여 기꺼이 얘기를 나눌 것이다. 이러한 것은 Linda가 적어도 상담을 통하여 기꺼이 얘기를 나누려고 할 때 성취가 가능하다는 것을 알아야 할 것이다. 나는 6주에서 8주 정도면 이러한 가능하리라 기대한다.

우리들은 향후 2~3개월 동안 직접적인 상담을 지속할 것이고, 상담 기관과 부모 집단의 개입을 계획할 것이며, 교통 수단과 아이 양육을 조정할 것이고, Linda를 상담과 부모 집단 자원들과 연결할 것이다. 그녀는 지금부터 6개월 안에는 한가지 또는 두가지 자원과 접촉하리라 기대한다.

위에서 보는 바와 같이, 서비스 계획을 위한 구조는 모델 그 자체에 의해서 제공된다. #6."서비스 활동들"은 개입과 연결이 매우 유용하다는 사실을 추측하게 해준다. 차후의 정기적인 검토에서, 이러한 개입과 연결의 성공에 대해서 그리고 당신의 유지 활동에 대해서 보고할 수가 있다.

 

 

단계4. 사정 자원들

이제는 서비스 계획의 실천에 대해서 얘기하려고 한다. 당신은 장애물들을 극복하고 필요한 유용 자원들을 클라이언트에게 연결시키기 위해서 개입을 시작할 수가 있다. 세 가지 광대한 접근과 각각의 장애물 유형에 대하여 구체화할 수 있다. 다시 말해서 장애물 유형이란 외부 장애물, 선천적인 무능력, 내부 장애물 등이다.

외부 장애물을 극복하기 위해서는 일반적으로 말하는 사례관리라는 접근이 필요하다. 여기에는 세 가지 주요 전략을 사용한다.

* 연결하기 : 원조자들과의 새로운 관계를 시작하는 활동들

* 협상하기 : 클라이언트 가족과 한 사람의 원조자 사이의 현존하는 관계를 향상시키기 위해서 고안된 활동들

* 옹호하기 : 박해받고 위협받고 억제 받는 것 같은 환경 속에서 어떤 요인들과 갈등하고 있는 클라이언트를 대신하여 사례관리자가 중재하는 활동들

Linda는 교통 수단과 아이 양육과 관련된 외부 장애물을 경험하고 있다. 이러한 자원들이 필요할 때, 당신은 이런 도움을 제공하는 이웃, 친구, 가족 망을 개발하기 위한 연결짓는 접근을 사용하도록 Linda와 함께 작업할 수 있다. 대안적으로, 당신은 교통 수단을 위하여 자원봉사자 서비스를 추진할 수 있고, 그녀를 주간 보호 프로그램에 의뢰할 수도 있다.

선천적인 무능력이 심한 경우에는 잠재적인 원조자와의 의사 소통이 방해를 받는데, 이러한 경우에는 비자발적인 면이 있으므로 궁극적으로 특별한 형태의 서비스가 필요하다. 그 이유는 클라이언트의 상황이 클라이언트로 하여금 서비스를 승낙할 수 없게 만들기 때문이다. 선천적인 무능력을 위한 개입 접근은 세 가지 요소를 가지고 있다:

* 자격 있는 전문가로부터 진단적 사정과 서비스 계획에 대한 자문을 얻는 것

* 클라이언트의 활발한 개입 없이 그 자체만으로도 유지되는 지지 체계를 개발하는 것(지지 체계의 성원들은 그 개인과 가족과 그들 환경의 중요한 한 부분 사이의 연결자로서 행동한다)

* 지지 체계가 실패하고 클라이언트가 아이들을 위한 보호 서비스 또는 정신병원으로의 입원 등과 같은 비자발적인 서비스로 의뢰될 수밖에 없는 상황 속에서 모든 서비스 활동들에 대하여 심도있게 기록하는 것

사례의 예에서는 선천적인 무능력은 장애물이 아니다.

내부 장애물들은 클라이언트가 자신의 장점을 사용하고 도움을 활용하도록 돕는 것을 포함하고 있는 상담 접근에 의해서 극복될 수 있다. 여기에는 4단계를 포함하고 있다.

* 내부 장애물의 성질을 구체화한다.

* 장애물을 중화시키는 내부 자원을 구체화한다.

* 내부 자원들을 활성화시킬 일련의 경험을 구체화한다.

* 일련의 과제들을 위해서 필요했던 경험을 감소시킨다.

이러한 활동의 효과가 나타나기 시작하고 원조를 찾고 활용하는데 있어서의 장애물들이 점차적으로 극복될 때, 당신은 클라이언트와 원조자들과 연결하는 것에 대하여 생각하기 시작할 필요가 있다. 이러한 것은 클라이언트의 보조에 따라서 천천히 이루어진다. 당신은 새로운 원조 관계를 수립하기 위한 클라이언트의 능력과 내부 장애물을 극복해 나가는 진전 과정과 자원들이 가장 유용하게 되도록 하는 순서를 항상 염두에 두어야 한다. 당신이 이미 세워 놓은 우선 순위들은 이러한 점에 있어서 유용할 것이고 자원 사정을 위해서도 유용할 것이다.

사례의 예에서 당신은 Linda의 가장 시급한 문제인 주택에 대하여 일을 시작할 수가 있겠다. 이 문제는 매우 중요한 문제이므로 당신이 내부 장애물에 대하여 작업하는 동시에 주택 문제에 대하여 작업을 시작해야만 한다. Linda는 잠정적인 주택을 물색하고 집주인들과의 협상을 하는데 있어서 도움이 필요할 것이다. 이러한 것은 연결하고 중재하는 활동들이다. 다음 단계에서는 그녀의 가족 관계를 향상하도록 그녀를 돕는 것과 아이 돌보는 것 또는 교통 수단을 위해서 그녀를 도와주도록 친구나 이웃 망을 개발하는 것을 고려해야 한다. 마지막으로, 그녀는 상담 서비스, 교육/훈련 프로그램 등으로 연결될 필요가 있을 것이다.

 

 

단계 5. 조정하기

일단 연결이 이루어지면, 사례관리자는 도움이 유용하도록 유지시키고 효과적으로 활용하도록 하는 책임이 있다. 때때로 돕는 사람들이 그들의 협약에 따라서 하지 않는 경우가 있기도 하고 클라이언트의 동기가 감소하기도 한다. 당신은 클라이언트와 그 자원이 계속 연결되도록 하기 위해서 중재 전략을 사용할 수 있다. 또한 클라이언트와 동기를 향상시키기 위한 기법으로서 계약하기와 과제 실행 순서를 사용할 수 있겠다.

과제 실행 순서는 동기를 향상시키고 클라이언트가 스스로 협약한 과제를 지속하도록 그 가능성을 증진시키는 한가지 기법이다. 이것은 간단하고 쉽게 배우는 면담 절차이다.

계약을 맺는 것은 목적을 달성함에 있어서 클라이언트와 사례관리자 두 사람의 책임을 명료화하고 구체화하도록 돕는 한 가지 기법이다. 이러한 동의는 그 목적이 분명하고 클라이언트가 그 목적을 성취하려는 동기가 있을 때에만 효과적이다. 이러한 이유 때문에 계약은 장애물들을 극복한 후에 라야 유용하다. 계약은 장애물이 감소할 때 동기를 향상시킨다.

 

 

단계 6. 철수하기

가족이 도움을 찾고 그것을 효과적으로 사용할 때, 이미 구체화된 문제들이 해결되기 시작한다. 당신은 문제 해결을 관찰하고, 도움을 효과적으로 찾고 활용하는 가족들의 능력을 관찰하면서, 당신은 이전보다는 약한 활동적인 위치에 있기 위해서 그 사례에서 벗어나는 것을 생각할 수 있다.

클라이언트가 당신의 도움 없이도 성공적으로 연결을 시작할 때, 또는 그가 관계를 유지하기 위해서 현존하는 원조 관계 속에 있는 문제들을 극복할 때, 당신은 클라이언트 자신이 맺은 관계를 유지시키는 그의 능력을 판단할 수 있다. Linda Starbuck가 스스로 자신의 문제를 지속하려고 하는 한, 그녀는 그 문제를 깨닫고 그 문제가 심각해지기 전에 도움을 요청하는 것이 매우 중요할 것이다. 같은 맥락으로, 만약 그녀가 비난받는다는 느낌이 없이 도움을 받아들이기 시작한다면 그것은 진전하고 있다는 징후이다.

우리의 모델은 첫 번째부터 마지막 클라이언트까지 모든 사례관리 활동을 포함하고 있다. 이러한 활동들에 대해서 좀 더 구체적으로 검토하기에 앞서서 사례관리에서 발생하는 다양한 상황에 대하여 간략하게 살펴보기로 한다.

 

사례관리 순서에 있어서 연소적인 활동들

이미 설명한 사례관리 6단계는 마치 질서정연한 순서에 따라서 발생하는 것처럼 보인다. 이러한 단선론적인 생각은 사례관리와 같이 복합적인 것을 이해하기 위해서는 유용하다. 그러나 사실은 사례관리를 하는 동안에는 많은 활동들이 동시에 발생한다. 사례관리에 있어서 이처럼 동시에 발생하는 네 가지 과정들을 다음과 같이 간략하게 설명하려 한다.

 

재개입하기 : 클라이언트와 원조자들과의 의사 소통을 유지시키면서 원조 관계를 유지하고 새롭게 하는 과정

재사정하기 : 일이 잘 진행하고 있는지 그렇지 않은지를 구체화하고 평가하기 위해서 클라이언트와 원조자가 함께 작업하는 것

계획을 진행하기 : 클라이언트의 상황 변화에 대한 사정에 입각하여 무슨 계획이 지속되어야 하고 어떤 계획이 수정되어야 하는지를 클라이언트와 함께 경정하는 것

실행하기 : 클라이언트의 상황에서 긍정적인 변화를 일으키고, 새로운 관계를 맺고 조정 패턴을 수정하기 위하여 변경된 계획을 활용하는 것

이러한 네 가지 과정들의 관계를 이해하기 위해서는 여러 층으로 연결되도록 나선형 경사로를 가진 정사각형 주차 구조를 생각해 본다. 이 구조는 각 층마다 네 귀퉁이가 있다. 각 모퉁이는 재개입하기, 재사정하기, 계획을 진행하기, 그리고 실행하기라는 표시가 있다. 각 모퉁이는 아래층 바로 위에 있다. 맨 위 모퉁이들 중 하나로부터 모서리를 바라볼 수 있고 서로가 비슷한 모든 모퉁이는 내려다 볼 수 있으나, 그 구조의 다른 모퉁이는 볼 수가 없다.

주차 구조는 비유적으로 사례관리 과정을 나타내고 있다. 당신과 클라이언트는 맨 밑바닥에서부터 출발하여 점차적으로 꼭대기를 향해서 작업한다. 진행 과정에서 당신은 재개입하기, 재사정하기, 계획을 진행하기, 실행하기 등의 각 층의 네 모퉁이를 거쳐야만 한다. 꼭대기에 도달하기 전에 얼마나 많은 단계들을 거쳐야 하는 것인가는 클라이언트와 문제의 복잡성에 달려있다. 당신은 여러 층들을 통과해야 하고 각 층마다 네 가지 사례관리 과정을 실행해야 한다.

만약 당신이 네 영역 중 한 가지 영역에서 진행 정도를 점검하기를 원한다면, 당신은 모퉁이로 가서 아래를 내려다보기만 하면 된다. 그러나 그러한 유리한 위치에서도 구조의 모든 것을 볼 수는 없을 것이다. 전체를 보기 위해서는 구조를 완전히 벗어나야 가능하다.

이것이 우리가 사례관리를 설명하려고 할 때 해야 하는 일이다. 우리는 구조 바깥에 있어야 개관을 알 수 있다. 여러 일들이 조직되고 논리적인 것처럼 보인다. 그러나 우리가 구조 안에 들어가서 작업하려고 할 때, 일은 더욱 복잡하게 된다. 전체 개간을 기억하는 것은 당신이 내부에 들어 있을 때 그 윤곽을 놓치지 않도록 도와줄 것이다. 이 책을 통하여 우리는 네 가지 사례관리 과정에 대하여 각각 분리해서 살펴 볼 것이다. 이는 분석적인 목적을 위해서이다. 이러한 과정들은 유동적이고 서로 얽혀 있다는 사실을 기억하기 바란다. 이 점은 우리가 가끔 반복할 것이라는 사실로도 충분히 중요한 것이다.

 

 

순서를 따라서 작용하는 기본적인 주제들

여기에는 우리가 질적인 사례관리를 위해서 중요하다고 생각하는 신념과 가치가 있다. 이것은 이 책 전체에 걸쳐 있는 주제들이다. 우리는 여기에서 각 주제에 대하여 간단한 설명을 제공하는데, 모든 단계에서는 장점 살피기, 의사 결정의 상호관계, 전문적인 기술과 지식들, 사례관리의 문화적인 요소들, 문화적인 자산, 그리고 목적 계획하기 등을 포함하고 있다.

 

장점 살피기

원조자들 뿐 아니라 우리들은 가끔 클라이언트의 문제와 현재 충족되지 않은 욕구, 그리고 그의 능력과 잠재적인 자원들에 대하여 사정하는 더욱 광범위한 접근을 하기보다는 클라이언트의 삶에 있어서 무엇이 잘못 되어 있는가 하는 것을 찾으려고 한다. 클라이언트의 장점들을 끄집어내는 것은 클라이언트가 자신에 대해서 부정적인 것 대신에 긍정적인 것을 말하도록 도움을 준다. 이러한 장점들은 긍정적인 변화를 위한 도약판이 된다. 그녀의 자원망의 상태에 대하여 파악함으로써, 우리들은 클라이언트를 위해서 무슨 작업을 할 것이며 무엇을 재설정해야 하는지를 이해하게 된다. 이러한 장점과 자원들을 개발하는 것은 장애물과 충족되지 않은 욕구에 대하여 긍정적인 균형을 제공 할 수 있다.

 

상호간의 의사 결정

클라이언트가 의사 결정 과정에 참여할 때, 그가 무엇을 기대하는지에 대한 이해를 더 잘 할 뿐 아니라 선택한 것에 대한 주인 의식을 가진다. 이것은 보다 많은 개입을 위한 자극을 제공하고 자신에 대한 능력 부여를 점차적으로 더해 준다. 사례관리자와 클라이언트 사이의 의견이 다를 때에는 명백한 위험 요소가 있는 경우를 제외하고는 클라이언트가 선택하게끔 제안하는 것이 좋다.

 

전문적인 기술과 지식

사례관리가 클라이언트의 상황을 촉진시키는 효과적인 방법이 되기 위해서 사례관리자는 훈련된 인간 봉사 실무자여야 한다. 우리는 훈련된 사회사업가에 대하여 언급했지만, 간호사, 작업치료사, 심리사, 인간봉사 관련 대학원생, 그리고 지역사회 사회학자들도 사례관리자의 과제를 수행하기 위해서 준비할 수 있다. 전문적인 학위가 있다 하더라도 사례관리를 위한 특별한 요구사항들에 대하여 훈련할 필요가 있다.

 

사례관리의 임상적 요소들

사례관리자가 클라이언트들을 위해서 상담을 제공해야 하는지의 여부에 대한 논쟁이 있어왔다. 사례관리 영역에 있어서 사례관리자들은 임상적인 활동을 피할 수 없다는 것이 우리들이나 여러 학자들의 공통된 의견이다(자원을 설명하는 장의 마지막 부분에서 언급하고 있다). 개입에 있어서 감정이입의 사용, 기술적인 신뢰의 발달, 역할의 명확화, 환류를 제공하는 것 등은 모두 임상적인 기술들이다. 이와 비슷하게 목적을 구체화하기 위해서 사정을 사용하는 것, 클라이언트의 상황을 이해하는 것, 그리고 변화를 위해서 내부와 외부 장애물들을 구체화하는 것은 모두 임상적인 능력을 필요로 한다.

남아 있는 단계들에서 임상적인 활동의 예를 들면, 우선 순위를 설정하는 것, 성취정도를 사정하는 것, 누가 무엇을 하는지에 대해서 규정하는 것, 클라이언트에 대한 지지적인 활도, 위기 개입, 철수, 사정하고 속도를 조정하는 것, 클라이언트가 독립적으로 되어 가는 것을 지지하기 등이 있다. 질적인 사례관리는 클라이언트가 잠재되어 있는 장점들을 개발하고 변화를 위한 작업을 함에 있어서 그들의 내부 장애물들을 극복하기 위하여 클라이언트와 함께 신뢰적인 관계를 수립하는 것이 필요하다. 우리는 특별히 사정에 대한 3장에서, 자원에 대한 4장에서, 내부 자원들을 접근시키는 것에 대한 7장에서 이러한 기술들을 직접적으로 다룰 것이다.

 

문화적인 자산

클라이언트의 상황을 이해하는 것은 효과적인 사례관리자가 되기 위한 한 부분이다. 이는 특히 사정에 있어서 중요하다. 그러나 문화적 자산에 대한 문화적인 이해 그 이상으로 다양성을 존중하는 것을 포함하고 있다. 여기에는 클라이언트의 가치와 행동 패턴 뿐 아니라 클라이언트의 지역사회 내에서 유용한 제도, 자원, 그리고 다양성의 정도를 포함한다. 그 사람의 문화적인 정체감을 이해하고 도움을 제공하는데 있어서 문화적으로 적절한 방법을 적응시키는 것이 중요하다.

 

목적에 초점을 둔 계획

사례관리는 구조화된 과정이기 때문에 지속적인 계획이 필요하다. 목적에 초점을 두고서 계획을 하는 것 특히 클라이언트가 그것을 선택할 때, 클라이언트에게 방향감과 희망을 제공한다는 것을 확신한다. 만약 클라이언트가 거의 즉시 수행해야만 하는 중요한 목적들을 가지고 있다면 첫 만남에서 계획하는 것을 일찍 시작할 수도 있다. 변화 과정이 확실하지가 않는 경우에는 장기, 단기 계획상의 수정이 필요하다. 역시 계획은 목적이 얼마나 잘 이루어졌나를 평가하기 위한 기준을 제공한다.

 

사례관리 영역들

사례관리는 하나의 방법으로서 전문 직업과의 교량 역할을 한다. 심리학, 지도와 상담, 간호학, 사회사업, 그리고 노년학 등과 같은 영역에서 훈련받은 사람들이 사례관리를 사용한다. 또한 사례관리는 다양한 클라이언트 집단에게 영향을 끼친다. 당신은 사례관리가 활용되는 다양한 영역으로부터 어떤 생각을 얻을 수 있다.

 

사회사업

사례관리와 관련해서 가끔 언급한 바 있는 사회사업에는 두 가지 영역 즉, 아동복지와 노인복지 영역이 있다. 아이들을 학대하고 방임하는 부모들은 그들이 다루기 힘든 스트레스의 지배를 받는다. 가끔 부수적인 모든 문제를 지니고 있는 빈곤이 그 하나의 요인이다. 예방 프로그램에 있어서 사례관리자는 어떤 가족의 문제가 법정이 개입해야 할 정도로 망가지기 이전에 어느 정도로 온전할 때 그 가족들과 함께 작업하려고 노력한다. 관련된 프로그램은 아동 보호로서 가족과 함께 작업한다. 그러나 아이들을 해로운 상황으로부터 한시적으로 떨어뜨려 놓을 수 있도록 부모를 재판에 회부할 수 있는 권위를 가지고 있다. 거택 보호 서비스는 그들 집으로부터 옮겨온 아이들을 보호하고 부모에게는 가족이 다시 연합한다는 목적을 가지고서 사례관리 서비스를 제공한다.

의존적인 성인들을 위한 예방 서비스 보호 서비스, 거택 보호 서비스 등은 비슷하다. 이러한 성인들은 나이, 질병, 정신 질환, 또는 정신 지체 등으로 인하여 장애가 있다. 이러한 문제들 때문에 그들은 스스로 독립적으로 생활하거나 직업을 유지하기가 어렵다. 최근 들어서 노인들의 욕구에 초점을 둔 특별한 서비스가 개발되고 있다. 수많은 노인들은 많은 욕구가 있음에도 불구하고 사례관리자의 원조가 있으면 비교적 독립적으로 생활할 수가 있다.

학교 사회사업가들은 다양한 방법을 사용하고 있으며 사례관리를 수행하는데 있어서 탁월한 위치에 처해 있다. 학교 체계 내에서 그들의 위치를 통하여 그들은 초기 단계에서 문제 있는 가족들을 확인할 수 있고, 위협적이지 않은 방법으로 도움을 제공할 수가 있다.

 

건강 서비스

공중보건 간호는 질병과 사회문제와의 상호작용을 이해하는데 있어서 오랜 전통을 지니고 있다. 예방에 대한 특별한 강조는 질병 그 이상으로 영양, 운동, 특별한 태아기 간호, 가족 의사 소통 등과 같은 가족 생활의 다양한 영역에 대하여 관심의 범위를 넓히고 있다. 가족과 함께 하는 개입의 폭은 가끔은 사례관리자의 역할에 있어서 공중 보건 간호사의 몫이 되기도 한다.

간호에 있어서 최근 생겨난 전문 영역은 호스피스 활동이다. 호스피스 서비스는 말기 질병 상태에 있는 사람이 가능한 한 편안하고 존엄성을 가지고서 죽음을 맞이할 수 있도록 그 환자와 가족들에게 제공된다. 수많은 호스피스 프로그램들은 필요한 서비스를 제공하기 위해서 팀으로 조직되어 있다. 이 팀은 의사, 약사, 가정 치료 간호사, 성직자, 그리고 가족 성원들을 포함하고 있다. 또한 친구들, 이웃들, 친척, 그리고 자원봉사자들이 도움을 주기 위해서 조직된다. 그 팀을 함께 이끌고 효과적으로 기능하도록 하는 사람은 호스피스 사례관리자이다.

 

정신건강 서비스

정신건강 영역에 있어서 사례관리 서비스는 두 가지 범주: 즉, 정신질환자를 위한 서비스와 정신지체인들을 위한 서비스로 나눈다. 지난 10여년 동안 정신건강 프로그램에서는 사람들을 큰 시설로부터 규모가 작고, 지역사회에 기반을 둔 치료프로그램을 제공함으로써 사람들을 처음 장소로의 시설화를 방지하려는 것과 같은 운동이 있다. 수많은 정신질환자들은 매우 지지적인 환경 밖에서는 기능을 잘 할 수 없다. 그들에게 다양한 서비스가 주어진다면 지역사회 내에서 잘 지낼 수가 있다. 이러한 서비스를 조정하는 사람이 사례관리자이다.

정신지체인들을 위한 프로그램에 있어서도 이와 유사한 운동이 있어 왔다. 그들이 필요한 서비스는 정신 질환자들이 필요로 하는 것과는 다르다. 그러나, 사례관리의 과업들은 같다. 그 사람이 할 수 있는 최대한의 독립심을 가지고 지역사회 내에서 특히 소규모 그룹 홈에서 기능을 잘 유지하도록 하는 것이 목적이다. 사례관리자는 정신 지체인을 위해서 정신지체인의 가족과 그룹홈 직원들 뿐 아니라 의료적 자원, 교육적 자원, 심리적 자원들과 함께 작업한다.

 

법집행

종종 사례관리는 청소년 범죄자들을 위한 보호관찰 서비스의 한 부분으로서 청소년 법정을 통하여 서비스를 제공한다. 사례관리자는 법정에 의하여 비행이라고 결정된 청소년만을 다루지는 않는다. 역시 비행 이전의 예방 서비스를 제공하기도 한다.

 

약물 남용

건강, 정신보건, 사회사업 그리고 법집행 등이 혼합된 사례관리 영역은 약물남용이다. 술이나 약물 남용은 그 사람의 삶에 엄청난 파급효과를 초래한다. 그것은 그 개인의 기능에 영향을 줄 뿐 아니라, 직업이나 학교에서의 대인관계와 성취도에 영향을 끼친다. 여기에는 수입, 경찰과 법정, 교통수단, 그리고 건강관리 등의 문제와 관련된다. 가끔 사례관리 서비스가 충분한 약물남용 프로그램이 될 수 있다.

모든 영역에서 사례관리를 활용하는 것은 아니지만, 여기에서는 사례관리가 적절한 다양한 서비스 영역들을 제시하고 있다.

 

 

요 약

사례관리는 오랫동안 도움을 효과적으로 활용하지 못하여 다양한 현존 문제들을 가지고 있는 사람들을 돕기 위한 하나의 방법이다. 이 방법의 목적은 클라이언트를 위해서 자원망을 개발하거나 강화시키는 것이며, 클라이언트 스스로 그 지지망을 관리하도록 그이 능력을 개발하는 것이다. 사례관리는 사회사업에 그 뿌리를 두고 있으며, 사례관리자의 역할은 조정자, 옹호자, 그리고 상담자의 역할을 포함한다.

 

사례관리에는 여섯 가지 단계가 있다:

* 개입하기

* 사정하기

* 계획하기

* 자원을 접근시키기

* 조정하기

* 철수하기

 

이 단계들은 네 가지 진행 과정: 즉 재개입하기, 재사정하기, 계획을 진행하기, 그리고 실행하기 등을 거친다.

이 책을 통하여 제시될 주제는 장점 살피기, 상호간의 의사 결정, 전문적인 기술과 지식, 사례관리의 임상적 측면들, 문화적 자산, 그리고 목적 방향성 등이다. 다섯 가지 전형적인 영역에 대한 설명은 사례관리가 활용되는 다양한 인간 서비스 영역의 예가 되었다.

이 다음의 장에서는 개입하기에 대해서 먼저 설명하고, 여섯 단계 각각에 대하여 좀 더 구체적으로 설명할 것이다.